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社保相關(guān)

影響醫(yī)保報銷的因素有哪些？報銷費用如何計算？

文字：[大][中][小] 手機頁面二維碼 2022/8/26     瀏覽次數(shù)：    

醫(yī)保報銷的影響因素  


定點醫(yī)療機構(gòu)

參保人員在本人選定的定點醫(yī)院和共同的定點醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)保按規(guī)定予以報銷。如果參保人員因突發(fā)病情需要急診時，可直接到全市3000余家定點醫(yī)院就醫(yī)，發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保按規(guī)定報銷。（各地政策不同，以當(dāng)?shù)卣邽闇?zhǔn)。）


“三個目錄”

為保障參保人員基本醫(yī)療需求，規(guī)范基本醫(yī)療保險用藥、診療等方面的管理，國家規(guī)定了基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的報銷范圍（俗稱“三大目錄”）。參保人員在定點醫(yī)院發(fā)生的符合三大目錄的相關(guān)醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金按照規(guī)定給予支付。


2021年9月15日，國務(wù)院總理李克強主持召開國務(wù)院常務(wù)會議，審議通過“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃，要求2022年實現(xiàn)全國基本醫(yī)保用藥范圍基本統(tǒng)一。




起付線&封頂線

起付標(biāo)準(zhǔn)也稱“起付線”，是指參保人員在享受醫(yī)療費用報銷之前需要自己先行支付的費用額度。


最高支付限額也稱“封頂線”，是指基本醫(yī)療保險基金支付參保人員醫(yī)療費用的上限。超出最高支付限額以上的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不再支付。


報銷比例

起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下，醫(yī)?；饘⒈Ｈ藛T醫(yī)療費用的報銷比例。


醫(yī)保報銷公式  


案例

假設(shè)：城鎮(zhèn)在職職工小郭某次門診就醫(yī)，發(fā)生了醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的診療等費用2000元，甲類藥品費用3000元，乙類藥品費用5000元，該乙類藥品的自付比例是10%，起付線是1800元，在社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)其報銷比例為90%。


報銷算法：

甲類藥全部費用3000元，加上將乙類藥品扣除自付外的其余費用4500元（乙類藥品自付部分為 5000*10%=500元），再加上符合醫(yī)保規(guī)定的診療等費用2000元，合計9500元。扣除1800元的起付線，納入報銷范圍的費用是7700元。則本次小郭的醫(yī)療費用，醫(yī)保能夠報銷 7700*90%=6930 元。


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